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刑事附带民事自诉状

来源:娄底知名律师—新化刑事辩护律师陈澎132 | 作者:陈澎 | 时间:2017/7/3

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 刑事附带民事自诉状

  原告人:姓名______性别___出生年月___职业___民族___

  籍贯或工作单位:________住址:___________ 电话:____

  被告人:姓名______性别___出生年月___职业___民族___

  籍贯或工作单位:________住址:___________ 电话:____

  案由:(罪名、赔偿)

  诉讼请求:

  1、依法追究被告人围围的刑事责任

  2、请求被告人赔偿损失费围围元。

  事实和理由:

  (写明整个案件的起因、经过、造成的后果等,并根据法律和法规,列出追究被告人

  的刑事责任和要求赔偿的依据。)

  此致

  ___________人民法院

  刑事附带民事诉讼原告人:__________

  ________年____月___日